ご予約確定の方へ

【お願い】本フォームは、ご予約が確定された代表者様にご回答いただくものです

「送信する」ボタンを押しますと、ご指定のメールアドレス宛に自動返信メールが送られます。
メールが届かない場合は、下記の状況が考えられますので、恐れ入りますが内容をご確認のうえ、ご対応をお願いいたします。

迷惑メールフォルダに入っている
→ 受信メールの振り分け設定を行ってください
メール防止フィルターによりはじかれている
→ z-sailing@zamami.net からのメールを受信できるよう設定してください
メールアドレスの入力間違い
→ 再度お問い合わせフォームからの送信をお試しください

その他、何らかの理由によりメールがお受け取りいただけない場合は、お手数ですがお電話（098-987-2633）にてご連絡ください。

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【代表者様】

お名前 *

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年齢 *

性別 *
男性女性

参加日 *

参加人数 *

船の便（往路） *

フェリーざまみクイーンざまみ 1便クイーンざまみ 2便クイーンざまみ 3便

船の便（復路） *

フェリーざまみクイーンざまみ 1便クイーンざまみ 2便クイーンざまみ 3便

ご宿泊先 *

参加メニュー *
ファンダイビング体験ダイビングシュノーケリングその他乗船のみ

経験本数 *

最終潜水日 *

レンタル器材の有無 *
レンタルなしレンタルあり

レンタル器材 *
フルレンタルＢＣレギュレーターウェットスーツマスクフィンブーツ

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

ウエットスーツのレンタル（水温が低い時期はレンタル無料） *
レンタルなしレンタル希望

足のサイズ *

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

身長・体重・足のサイズ *

同行者様 *
二人目を追加追加なし

【２人目様】

お名前 *

年齢 *

性別 *
男性女性

参加メニュー *
ファンダイビング体験ダイビングシュノーケリングその他乗船のみ

経験本数 *

最終潜水日 *

レンタル器材の有無 *
レンタルなしレンタルあり

レンタル器材 *
フルレンタルＢＣレギュレーターウェットスーツマスクフィンブーツ

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

ウエットスーツのレンタル（水温が低い時期はレンタル無料） *
レンタルなしレンタル希望

足のサイズ *

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

身長・体重・足のサイズ *

同行者様 *
三人目を追加追加なし

【3人目様】

お名前 *

年齢 *

性別 *
男性女性

参加メニュー *
ファンダイビング体験ダイビングシュノーケリングその他乗船のみ

経験本数 *

最終潜水日 *

レンタル器材の有無 *
レンタルなしレンタルあり

レンタル器材 *
フルレンタルＢＣレギュレーターウェットスーツマスクフィンブーツ

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

ウエットスーツのレンタル（水温が低い時期はレンタル無料） *
レンタルなしレンタル希望

足のサイズ *

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

身長・体重・足のサイズ *

同行者様 *
四人目を追加追加なし

【4人目様】

お名前 *

年齢 *

性別 *
男性女性

参加メニュー *
ファンダイビング体験ダイビングシュノーケリングその他乗船のみ

経験本数 *

最終潜水日 *

レンタル器材の有無 *
レンタルなしレンタルあり

レンタル器材 *
フルレンタルＢＣレギュレーターウェットスーツマスクフィンブーツ

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

ウエットスーツのレンタル（水温が低い時期はレンタル無料） *
レンタルなしレンタル希望

足のサイズ *

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

身長・体重・足のサイズ *

同行者様 *
五人目を追加追加なし

【5人目様】

お名前 *

年齢 *

性別 *
男性女性

参加メニュー *
ファンダイビング体験ダイビングシュノーケリングその他乗船のみ

経験本数 *

最終潜水日 *

レンタル器材の有無 *
レンタルなしレンタルあり

レンタル器材 *
フルレンタルＢＣレギュレーターウェットスーツマスクフィンブーツ

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

ウエットスーツのレンタル（水温が低い時期はレンタル無料） *
レンタルなしレンタル希望

足のサイズ *

身長・体重・足のサイズ *

経験の有無 *
経験あり経験なし

経験回数 *

身長・体重・足のサイズ *

【メディカルチェック】

参加者の中で、以下の各項目に該当する方の有無をお知らせください。

(1) 呼吸器系のトラブル・疾患の病歴があります。過去12ヶ月以内に、喘息、喘鳴、肺結核、肺気腫、重度のアレルギー、気道の詰まりがあり、身体活動/運動に制限が生じました。 *
はいいいえ

(2) 糖尿病です。 *
はいいいえ

(3) てんかん、ひきつけ、めまい、失神の病歴があります。 *
はいいいえ

(4) 心臓に関する障害の病歴があります。 *
はいいいえ

(5) 高血圧症です。 *
はいいいえ

(6) 神経系統が不調です。 *
はいいいえ

(7) 潜水障害（耳、サイナス、肺の外傷、減圧症）を起こした事があります。 *
はいいいえ

(8) 上記(1)～(7)に関する薬を服用しています。 *
はいいいえ

(9) 現在妊娠中、もしくは妊娠の可能性があります。 *
はいいいえ

(10) 70歳以上です。 *
はいいいえ

上記いずれかに当てはまる方は、事前に医師の診断書をお持ちください（以下の各ファイルをご使用ください）。

①医師同意書（PDF）　②メディカルガイドライン（PDF）